Nhiễm virut viêm gan B Khi nào cần dùng thuốc?

Nhiễm virut viêm gan B Khi nào cần dùng thuốc?

Hình 1. Mô hình cấu trúc virus viêm gan B

             Viêm gan virus B là một gánh nặng y tế cho toàn thế giới cả về số lượng người bị nhiễm và tử vong cũng như tốn kém về kinh tế cho việc chăm sóc điều trị. Việt nam là một trong vài nước có tỷ lệ bị nhiễm HBV cao vào bậc nhất của thế giới. Trong khoảng 5 năm trở lại đây, chúng ta có thêm nhiều thuốc chữa viêm gan siêu vi B mạn. Bên cạnh đó cũng xuất hiện sự kháng thuốc, xuất hiện nhiều chủng kháng thuốc đột biến gen... nên phương pháp điều trị, dùng thuốc, chăm sóc có một số thay đổi...

             Thực tế, đứng trước một người bị nhiễm virus viêm gan B (HBV) nhiều thầy thuốc băn khoăn không biết nên dùng thuốc hay không. Nếu dùng thì dùng như thế nào? Tại sao lại phải đặt vấn đề: khi nào thì cần dùng thuốc kháng virus khi bị nhiễm virus viêm gan B? Các thuốc kháng virus viêm gan B có độc tính, phải dùng kéo dài ít nhất 1 năm hoặc hơn, tuy nhiên hiệu quả không đạt như mong muốn, giá thành còn khá đắt. Vì vậy cần cân nhắc giữa lợi ích và bất lợi để lựa chọn.

              Hướng dẫn sau đây sẽ giúp chúng ta định hướng được cách sử trí đối với một trường hợp nhiễm virus viêm gan B. Hướng dẫn dưới đây được chúng tôi xây dựng dựa trên bản đồng thuận về xử lý, điều trị viêm gan virus B của Hội Gan Mật Việt Nam (12/9/2013)

1. Khi nào cần dùng thuốc kháng virus viêm gan B

Có 4 trường hợp:

1.1. Trường hợp 1:

+ Có kháng nguyên bề mặt HBsAg (+) chứng tỏ có virus. 

+ Có kháng nguyên nội sinh HBeAg (+) chứng tỏ virus đang sinh sôi.

+ HBVDNA > 2x103 IU/ml.

+ Có dấu hiệu lâm sàng viêm gan B rõ: vàng mắt, vàng da, mệt mỏi chán ăn; enzym gan  ALT-alanin aminotranferase tăng (bình thường ALT= 40U/L, khi bị bệnh ALT tăng gấp 2 lần trở lên).

Đây là trường hợp  cần phải  dùng thuốc.

1.2. Trường hợp 2:

+ Có kháng nguyên bề mặt HBsAg (+) chứng tỏ có virus.

+ Kháng nguyên nội sinh HBeAg(-) chứng tỏ không có dấu hiệu virus sinh sôi.

+ HBVDNA < 2x103 IU/ml. 

+ Không có dấu hiệu lâm sàng rõ, enzym ALT trong giới hạn bình thường (hoặc tăng dưới 2 lần bình thường).

         Đây là trường hợp người lành mang mầm bệnh, không dùng thuốc.

1.3. Trường hợp 3:

+ Có kháng nguyên bề mặt HBsAg (+) chứng tỏ có virus.

+ Kháng nguyên nội sinh HBeAg(+) chứng tỏ virus đang sinh sôi.

+ Không có dấu hiệu lâm sàng, enzym ALT trong giới hạn bình thường (hoặc tăng dưới 2 lần bình thường).

+ HBVDNA < 2x103 IU/ml.

               Đây là trường hợp người "dung nạp được miễn dịch" cũng chưa cần dùng thuốc. Nhưng trường hợp này có nguy cơ cao, virus có thể tái kích hoạt gây bệnh nên cần theo dõi, nếu thấy xuất hiện các biểu hiện lâm sàng thì khám ngay để kịp thời dùng thuốc.

1.4. Trường hợp 4:

+ Có kháng nguyên bề mặt HBsAg (+) chứng tỏ có virus.

+ Kháng nguyên nội sinh HBeAg (-) chứng tỏ không có dấu hiệu virus sinh sôi.

+ Có dấu hiệu lâm sàng (vàng mắt, vàng da, mệt mỏi chán ăn; enzym gan  ALT-alanin aminotranferase tăng. Bình thường ALT= 40U/L, khi bị bệnh ALT tăng gấp 2 lần trở lên).

+ HBVDNA < 2x103 IU/ml.

               Đây là trường hợp người bệnh đã từng bị viêm gan B mạn, virus từng kích hoạt âm thầm, sau đó ngừng kích hoạt gọi là người viêm gan B không hoạt tính; chưa cần dùng thuốc (vì virus chưa tái sinh sôi, chưa thực sự tái kích hoạt, dùng sẽ không có lợi). Tuy nhiên phải theo dõi chặt chẽ: khám lâm sàng, xét nghiệm định kỳ, khi cần thiết phải can thiệp ngay.

  Bảng 1. Chỉ định dùng thuốc kháng virus viêm gan B

tt	HBsAg	HBeAg	HBVDNA (IU/ml)	Lâm sàng	Điều trị kháng VR
1	+	+	> 2x103	+	Cần dùng thuốc
2	+	-	<2x103	-	Không cần dùng thuốc
3	+	+	<2x103	-	Theo dõi, Ko dùng thuốc
4	+	-	<2x103	+	Theo dõi, Ko dùng thuốc

2. Các loại thuốc điều trị virus viêm gan B mạn

2.1. Interferon:

         Có hiệu năng tăng cường khả năng miễn dịch, ngoài ra còn kháng virus Thuốc bị thủy phân ở đường tiêu hóa nên chỉ dùng đường tiêm.  Khi dùng, một số người bệnh có thể gặp các triệu chứng như sốt, rụng tóc, mệt... Tuy nhiên, giá thành của thuốc còn cao, lại phải dùng lâu dài nên nhiều trường hợp không có điều kiện. Vì thế, thuốc tuy rất tốt nhưng ít người bệnh lựa chọn.

2.2. Lamivudin: viên 100mg, 150mg

- Liều:

+ Người lớn: mỗi lần uống 1 viên, ngày uống 1 lần.

+ Trẻ em trên 12 tuổi: 3 mg/kg/ngày (tối đa 100 mg/ngày) tương ứng với liều duy nhất 100 mg/ngày ở người lớn. Không cần thiết phải điều chỉnh liều ở thanh niên và trẻ em trên 12 tuổi

- Có hiệu năng kháng virut. Khi dùng đủ liệu trình thì dấu hiệu lâm sàng mất đi, ALT trở về bình thường, lượng virus (HBVDNA) giảm, hình ảnh mô học gan cải thiện. Thời gian đạt được mục tiêu này lệ thuộc vào từng người, ít nhất là 1 năm, trung bình 2 năm, có khi kéo dài tới 3 năm, nếu tái phát còn có thể dùng lại. Trước năm 2000, lamivudin được xem là thuốc đầu tay (rẻ tiền, dùng đường uống, tiện lợi). Nhưng hiện nay tỷ lệ kháng lamivudin lên  tới 70% (lamivudin bị kháng thuốc theo kiểu gen) nên hiện không được ưa dùng nhiều. Tuy nhiên, cũng có khoảng 20% người bệnh hầu như không bị kháng thuốc. Cần lưu ý điều này để có thể dùng lamivudin cho người có khả năng đáp ứng, nhất là với người kinh tế khó khăn (lamivudin vẫn là thuốc có giá rẻ).

2.3. Adefovir, entecavi, telbivudin: 

- Adefovir 10mg (Vỉ 10 viên. Hộp 3 vỉ. Chai 30 viên). Liều 10 mg, ngày 1 lần.

 - Entecavir (monohydrat) . Viên 0,5 mg dùng khi đói (ít nhất là 2 giờ sau khi ăn và 2 giờ trước bữa ăn kế tiếp). Liều khuyến cáo của entecavir cho người lớn và trẻ vị thành niên từ  16 tuổi trở lên bị nhiễm virus viêm gan B mạn tính và chưa dùng nucleosid: 0,5 mg x 1 lần/ngày. Liều khuyến cáo của entecavir cho người lớn và trẻ vị thành niên từ 16 tuổi trở lên có tiền sử nhiễm virus viêm gan B huyết trong khi dùng lamivudin hoặc có đột biến kháng thuốc lamivudin: 1 mg x 1 lần/ngày.

          Thời gian đạt được mục tiêu điều trị ngắn hơn lamivudin. Tỷ lệ kháng thuốc thấp hơn lamivudin và có hiệu quả với những người bệnh đã kháng với lamivudin.

2.4. Tenofovir: viên 300mg

- Liều 1 viên x 1 lần/ngày, kết hợp với các thuốc kháng retrovirus khác

          Là thuốc mới nhất được EU (Mỹ) mới cho dùng năm 2008. Qua các nghiên cứu cho thấy tenofovir tốt hơn các thuốc trước đó cả về mức đạt được hiệu quả và  chưa bị kháng thuốc.

3. Dùng phối hợp thuốc:

          Mấy năm gần đây, có một số nghiên cứu phối hợp thuốc trong điều trị viêm gan siêu vi B.

 - Phối hợp chất tăng cường miễn dịch (interferon- pegylat) với chất kháng virut (lamivudin) cho kết quả tốt hơn dùng mỗi thứ riêng lẻ.

- Phối hợp hai chất kháng virut thì cho kết quả không đều. Chẳng hạn dùng lamivudin+ adefovir với người đã bị kháng lamivudin thì tính trên người dùng có 80% có đáp ứng, 80% giảm HBVDNA đến mức không phát hiện được, 84% ALT trở lại bình thường. Sau khi ngừng dùng 3 năm không nhận thấy có sự bùng nổ đảo ngược về virut hay lâm sàng  học, không hình thành sự đề kháng kiểu gen, không mất bù trừ ở người xơ gan. Nhưng có trường hợp không cho kết quả tốt hơn. Chẳng hạn: dùng lamivudin+ telbivudin thì tốt hơn dùng riêng lamivudin nhưng lại không tốt hơn dùng riêng telbivudin. Vì sự phối hợp chưa ổn định, hơn nữa làm tăng chi phí điều trị nên các nghiên cứu này chưa áp dụng lâm sàng.

4. Khi nào ngừng dùng thuốc

         Tải lượng HBV càng cao (số lượng bản sao HBVDNA/1ml máu lớn) thì nguy cơ xơ gan, ung thư gan càng lớn. Tải lượng HBV là yếu tố tiên đoán độc lập cho sự phát triển xơ gan, ung thư gan. Nồng độ ALT càng cao thì nguy cơ xơ gan, ung thư gan cũng càng lớn. Vì thế, khi điều trị viêm gan siêu vi B mạn, cần đưa HVNDNA về dưới ngưỡng và đưa ALT về mức bình thường mới ngừng thuốc. Sau khi ngưng thuốc, cần theo dõi định kỳ, kể cả người bệnh mà khi ngừng điều trị HBVDNA ở ngưỡng thấp.  

          Chỉ dùng thuốc khi hội đủ các tiêu chí (trường hợp 1) và ngừng điều trị  khi đạt mục đích điều trị. Ở các bệnh viện tuyến trên, thường xét nghiệm HBVDNA. Đây là chỉ số cho biết tình trạng sinh sản (nhân đôi tế bào) của virut. HBVDNA (+) chứng tỏ virus đang sinh sôi (khi điều trị HBVDNA thường giảm, lý tưởng là đạt đến mức không còn HBVDNA, nhưng trong thực tế chỉ có thể đạt được mức tối đa, tức là vẫn có thể còn HBVDNA nhưng không còn phát hiện được bằng các phương pháp thông thường). Có lúc HBVDNA chỉ giảm đến một mức nhất định. Ví dụ lúc đầu, HBVDNA = 200.000 bản sao/1ml máu, sau điều trị chỉ còn 300 bản sao/1ml máu thì coi như bệnh đã ổn định, có thể ngừng thuốc.

          Hiện có xuất hiện sự kháng thuốc, đặc biệt xuất hiện các chủng kháng thuốc đột biến gen.  Khi đã  điều trị đủ liệu trình, đạt kết quả, cho ngừng thuốc thì vẫn theo dõi định kỳ để xử lý việc bùng phát virut. Khi bị kháng thuốc, cần chấp nhận một liệu trình khác, không bi quan bỏ mặc vì có thể bột phát nguy hiểm. Không tự ý dùng thuốc cũng như tự ý bỏ dở điều trị, tự ý kéo dài thời gian điều trị. Trong quá trình điều trị, cần khám và xét nghiệm định kỳ. Trong trường hợp  không hoặc chưa dùng thuốc (trường hợp 2- 3- 4) thì cần hiểu rõ lời dặn thầy thuốc, tự theo dõi chặt chẽ, khi cần phải khám, xét nghiệm ngay (trường hợp 3- 4).

          Hiện có nhiều loại thuốc được đánh giá là có hiệu năng, nhưng khác nhau về mức đạt được hiệu quả, sự kháng thuốc, thời gian điều trị, giá cả. Khi thảo luận, người bệnh cần  nghe đủ các thông tin, trình bày nguyện vọng để thầy thuốc căn cứ vào đó và tình trạng bệnh mà chọn liệu trình thích hợp.

 virus

Hình 2. Các thành phần kháng nguyên của virus viêm gan B